В _____________________ районний

                                  (міський) суд __________________

                                  Позивач ________________________

                                                (п. і. б.)

                                  ________________________________

                                              (адреса)

                                  Відповідач _____________________

                                   (назва підприємства, установи,

                                      організації або власника

                                        транспортного засобу)

                                  ________________________________

                                              (адреса)

                                  Третя особа ____________________

                                  (п. і. п. б. водія, який керував

                                         транспортним засобом

                                              відповідача)

                                  Ціна позову ____________________

                          Позовна заява

               про відшкодування шкоди, заподіяної

                  дорожньо-транспортною пригодою

     "___" _______________ 200__ р.  на __________________________

                             (місце дорожньо-транспортної пригоди)

сталася дорожньо-транспортна пригода _____________________________

                                      (вказати обставини пригоди)

Внаслідок цього автомобілю ______________________________________,

                    (вказати марку, рік випуску та номерний знак)

що належить мені на праві приватної власності,  завдано  технічних

пошкоджень.

     Дорожньо-транспортна пригода сталася з вини водія __________,

                                                     (п. і. п. б.)

який керував автомобілем ________________________________________,

                              (вказати марку та номерний знак)

що належить відповідачеві.  Про це свідчать  матеріали  перевірки,

проведеної ДАІ ___________________________________________________

                                    (назва ДАІ)

     Згідно з   калькуляцією   вартість  ремонту  мого  автомобіля

становить:

     1. вартість робіт __________________ грн.;

     2. вартість деталей,  які підлягають  заміні,  та  матеріалів

______________ грн., з урахуванням зносу _______________ грн.;

     3. за послуги по складанню калькуляції _________________ грн.

Разом _________________________________ грн.

     Крім того,  за  висновком  експерта  мій  автомобіль  втратив

товарний вигляд на ____ %, що становить ______ грн. його вартості.

     За складання   висновку   про  втрату  автомобілем  товарного

вигляду сплачено __________________________ грн.

     Загальна сума матеріальних збитків становить ___________ грн.

     Крім матеріальних  збитків  мені  завдано   моральної   шкоди

(моральні   чи   фізичні   страждання),   які   я  оцінюю  в  сумі

____________ грн.

     Згідно зі ст. ст. 440, 441, 450 ЦК України

                              ПРОШУ:

     1. Стягнути з відповідача ___________________________________

                             (назва підприємства або вказати особу

                                 власника транспортного засобу)

на мою користь у відшкодування суми заподіяних збитків _____ грн.,

моральної шкоди _________________ грн.,  судові витрати ____ грн.,

а всього ________________________________ грн.

     Додаток:

     1. Довідка ДАІ (постанова слідчого), копія вироку суду.

     2. Калькуляція вартості ремонту.

     3. Висновок про втрату товарного виду автомобіля.

     4. Квитанція  про  сплату  витрат  за  складання  експертного

висновку.

     5. Квитанція про сплату державного мита. (Згідно з п. 8 ст. 4

Декрету  Кабінету  Міністрів  "Про  державне  мито"   у   випадках

звернення   з  позовом  про  відшкодування  матеріальних  збитків,

завданих злочином,  позивачі звільняються  від  сплати  державного

мита).

     6. Копія позовної заяви.

     Підпис

     Дата