гр. ___________________(ПІБ),
                                                             мешкаю:  м. Київ, вул. ________, буд. __,кв._  _-

ЗАЯВА

   29 квітня 2008 року помер мій чоловік – гр. _________________, що
мешкав за адресою: м. Київ, вул.____________ , буд.____, кв.______

На день його смерті залишилось спадкове майно, від прийняття якого я відмовляюся на користь дочки померлого - ______________.

Зміст частини шостої статті 1273 Цивільного кодексу України, щодо мого права на відкликання відмови від прийняття спадщини протягом строку, встановленого для прийняття спадщини, мені нотаріусом роз¢яснено.

03 липня 2008 року
___________ Підпис